1. Algemeen
Botulisme is een
voedselvergiftiging, veroorzaakt door het thermolabiele neurotoxine van
Clostridium botulinum.
Er zijn
verschillende typen (A t/m G), echter type A, B en E (en zeer zelden type F)
zijn bij de mens veroorzaker van de ziekte. Type C en D zijn ziekteverwekkers
bij vogels en zoogdieren.
C. botulinum
is een anaërobe, grampositieve bacterie, die overal in de grond voorkomt. Deze
bacterie overleeft door sporen te vormen, die onder bepaalde gunstige
omstandigheden ontkiemen. Het botulinetoxine is een van de meest sterke, in de
natuur voorkomende, vergiften en tast het zenuwstelsel aan (slappe verlamming).
De bloed-hersenbarrière wordt niet gepasseerd. Het toxine, dat mogelijk zou
vrijkomen bij eendenbotulisme, wordt vrij snel onschadelijk gemaakt door de
zuurgraad van het water. Het vrijkomen van toxine C en D is niet schadelijk
voor de mens. Zelden is bij dode eenden toxine B geconstateerd, maar soms wel E.
Bij volwassenen
groeit de bacterie in het algemeen niet in de darm, maar bij baby's kan dit wel.
Daardoor kan er een vorm van botulisme optreden: ‘infantbotulisme’. Deze vorm
treedt in 98% van de gevallen op bij een leeftijd van een tot zes maanden.
Wondbotulisme komt
slechts weinig voor. Hierbij wordt toxine geproduceerd door
C. botulinum, die een wond heeft
geïnfecteerd. Vooral bij verwondingen, waarbij aarde in de wond is
terechtgekomen, kan wondbotulisme optreden. De klinische verschijnselen zijn
dezelfde als die bij botulisme ten gevolge van een voedselvergiftiging.
De sporen kunnen een
temperatuur van 100°C
urenlang weerstaan, terwijl het toxine al na tien minuten koken onwerkzaam is.
Voornamelijk bij zelfingemaakt voedsel ziet men gevallen van botulisme.
2.
Ziekteverschijnselen
Misselijkheid en
overgeven kunnen als eerste verschijnselen optreden. Algehele zwakte,
vermoeidheid en duizeligheid zijn eveneens vroege symptomen.
Verminderde
speekselvloed en extreem droge mond, tong en keel geven klachten van een
pijnlijke keel. Tegelijk kunnen ileus, obstipatie en urine-retentie optreden.
Neurologische
verschijnselen kunnen of tegelijk met bovenvermelde symptomen optreden of enkele
dagen later. De hersenzenuwen zijn het eerst aangetast: dubbelzien, wazig
zien, lichtschuwheid en spraakstoornissen. Er is géén temperatuurverhoging.
Ook sensibiliteitsstoornissen ontbreken. Wel ziet men een symmetrisch,
afdalend slap worden van de extremiteiten. De ademhalingsspieren worden ook
getroffen. De geest blijft helder. Herstel kan weken tot maanden (soms jaren)
duren. Hoe eerder klachten optreden na het tijdstip van voedselvergiftiging of
verwonding, des te ernstiger verloopt het ziektebeeld.
Botulisme kan soms
zo mild verlopen dat medische hulp niet wordt gezocht. Bij anderen verloopt de
ziekte binnen 24 uur dodelijk.
3. Diagnostiek
De diagnose wordt
gesteld door middel van aantonen van het toxine in serum of ontlasting of door
aantonen van de bacterie in de wond. Dit onderzoek vindt plaats bij het cidc-Lelystad.
De aanwezigheid van
sporen in verdacht voedsel is op zich geen absoluut bewijs, aangezien vrij vaak
sporen in de omgeving aanwezig zijn. De aanwezigheid van toxine is wel een
duidelijk bewijs.
4. Incubatietijd
·
Bij voedselvergiftiging variërend van zes uur tot acht dagen, gemiddeld
12-36 uur.
·
Bij wondbotulisme vier tot veertien dagen.
·
Bij infant-botulisme is de incubatietijd onbekend.
5. Besmettingsweg
Bij
voedselvergiftiging door het nuttigen van voedsel, waarin het toxine is gevormd
(meestal ten gevolge van onvoldoende hygiënisch of onjuist inmaken en/of
bereiding van het voedsel; vis in luchtarme verpakking is een goed voorbeeld).
Voor overige vormen zie paragraaf 1.
6. Besmettelijkheid
Ondanks uitscheiding
van C. botulinum bij infant-botulisme
is geen overdracht van mens op mens bekend. Dit geldt ook voor de andere vormen
van botulisme.
7. Immuniteit
Geen.
8. Therapie
Er wordt geadviseerd
het trivalent (A, B en E) botuline-antitoxine intraveneus toe te dienen. Voor
toediening moet bloed afgenomen worden om het type van de botulisme-infectie te
kunnen bepalen. Wel dient het antitoxine zo spoedig mogelijk gegeven te
worden. Toediening kan geschieden zolang het toxine in het bloed zit. Aangezien
dit antitoxine uit paardenserum wordt bereid, dient voor toediening altijd een
overgevoeligheidstest gedaan te worden.
Het antitoxine is
verkrijgbaar bij het rivm.
(Overleg
met de dienstdoende arts van het lvo
(rivm) over het vrijgeven van antitoxine is noodzakelijk, tel.
030-2742424.)
Tevens dient vooral
de ademhaling bewaakt te worden, aangezien complicaties van de ademhaling de
voornaamste doodsoorzaak is.
Antibiotica zijn
niet effectief.
9. Preventie
9.1 Meldingsplicht
Botulisme is een
meldingsplichtige ziekte groep B. De arts meldt een geval van botulisme aan de
ggd. De
ggd meldt anoniem aan
igz en levert gegevens voor de
landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.
Meldingscriterium:
·
een persoon met een passend klinisch beeld
in combinatie met:het
aantonen van het toxine in serum of feces
of
·
isolatie van Clostridium botulinum
uit feces
of
·
recent (<2 weken) gemeenschappelijk gebruik van voedsel met een persoon
bij wie de ziekte bevestigd is.
Als zich in een instelling een of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij de ziekteverwekker uit dit protocol voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van Artikel 7 Infectieziektewet.
9.2 Actieve
immunisatie
Geen.
9.3 Passieve
immunisatie
Geen.
9.4 Overige
preventieve maatregelen
Goede hygiëne in de
levensmiddelenindustrie, correcte wijze van conserveren (pH, zoutgehalte),
goede gecontroleerde sterilisatiemethode en koeltechniek.
Vooral bij het thuis
inmaken van voedingsmiddelen dient hieraan veel aandacht besteed te worden.
Het gedurende
minstens tien minuten koken of minstens dertig minuten verwarmen op 80°C
vernietigt het toxine. Om de sporen te vernietigen moet minstens twaalf minuten
op 121°C
worden verhit.
Ook bij een
temperatuur van 3°C
(koelkast!) kan toxineproductie van type E plaatsvinden.
Richtlijnen voor het opruimen van kadavers:
·
Kadavers niet met blote handen aanraken:
draag (wegwerp)handschoenen. Nadien de (wegwerp)handschoenen deponeren in de
kadaverkisten.
·
Kadavers verpakken in een dubbele plastic zak en/of emmer.
·
Kadavers deponeren in gemeentelijke kadaverkisten. Nooit zelf begraven.
·
Handen goed wassen.
De opruimende instantie(s) zijn in het bezit van het
materiaal dat noodzakelijk is voor de opruiming (boten, vangmiddelen,
vogelkooien, zakken, emmers etc.).
Indien er in een
gebied botulisme onder watervogels is aangetroffen, dan beroepsvissers via de
Keuringsdienst van Waren/productschap vis- en visserijproducten opmerkzaam maken
op mogelijk visbotulisme. Indien vissterfte als gevolg van botulisme is
geconstateerd (type E), dan is het uit oogpunt van volksgezondheid gewenst om
een dringend advies af te geven aan vissers om ter plaatse niet te gaan vissen
en te wijzen op de eventuele gevaren bij visbotulisme. De handel en consumptie
ontraden. Tevens publieksvoorlichting geven, via de Keuringsdienst van Waren om
sportvissers hierover te informeren.
Als er door het
cidc-Lelystad in kadavers het
botulinum type B of E is geconstateerd, dan dient er niet te worden gezwommen in
het gebied waar de kadavers gevonden zijn. Het afkondigen van een zwemverbod
geldend voor officieel aangewezen zwemwateren (art. 10b Wet Hygiëne en
Veiligheid Zwemgelegenheden) behoort tot de bevoegdheden van Gedeputeerde Staten
(bij noodsituaties de Commissaris van de Koningin). Het instellen van
zwemverboden geldend voor niet-aangewezen wateren is de bevoegdheid van de
burgemeester en kan via nood Algemene Politie Verordeningen (apv’s).
9.5 Maatregelen ten
aanzien van de patiënt
Goede en adequate
wondbehandeling (desinfectie, wond goed uitspoelen, rafelige wondranden recht
afsnijden) kan wondbotulisme voorkómen.
9.6 Bronopsporing
Dit is van belang
ter preventie van meer besmettingen in huiselijke kring bij zelfgemaakt voedsel
of (zeldzamer) ter preventie van besmettingen op grotere schaal door besmette
handelswaar.
9.7 Contactonderzoek
Niet nodig.
9.8
Gegevensverzameling/registratie
Niet.